1. Sembra chiaro ormai, anche se non sta scritto nella bozza di decreto, che i cosiddetti costi standard serviranno a ridurre il budget del SSN, a partire dal 2013. Il budget 2012, già approvato, è di 110 mld di euro, ma quello del 2013 ottenuto applicando i costi standard delle 3 regioni virtuose potrebbe rimanere inchiodato a 110 mld o persino scendere a 109 mld. Lo accetteranno le regioni? Non era forse chiaro dall’articolo, ma ben presente nel testo del decreto, che il fabbisogno nazionale è fissato a priori dal governo, compatibilmente con le variabili macroeconomiche e i vincoli comunitari
Per chi non avesse afferrato, lo scoop sta nel fatto che, secondo le numerose dichiarazioni ascoltate, il costo standard dovrebbe guidare la distribuzione delle risorse tra le regioni (e non è vero, come dimostrato nell’articolo) mentre guida semmai la riduzione del fabbisogno nazionale, che è tutt’altra cosa. La riduzione penalizzerà, in proporzione, tutte le regioni. Se si voleva ridurre la spesa delle regioni inefficienti, questo non succederà, perché continueranno a ricevere la stessa quota di oggi.
2. C’è un equivoco da chiarire, che è fonte di molte incomprensioni: quello secondo cui i costi standard bassi sono sinonimo di efficienza e quelli alti di inefficienza. I costi standard, invece, non sono altro che il fabbisogno finanziario medio per abitante (o quota capitaria pesata) sta scritto nel decreto, art. 22 comma 5 che è l’ammontare di risorse eque e necessarie per ogni regione, data la sua struttura demografica e i suoi bisogni sanitari. La quota capitaria è calcolata presupponendo un’efficienza media eguale in tutte le regioni ed è crescente in funzione dell’età. Il decreto governativo afferma invece che sono efficienti solo le regioni che chiudono i bilanci in pareggio. Siccome, di fatto, solo 5-6 regioni del nord, con popolazione giovane e molta spesa privata, che alleggerisce la pressione sul pubblico, chiudono alla pari, si assumono come regioni efficienti e virtuose. Ma questo è un falso ideologico: sono efficienti, data la loro struttura demografica giovane. Efficiente potrebbe essere anche una regione anziana, come la Liguria, che ha la quota capitaria massima: allora dovremmo assumere questo valore come costo standard efficiente e aumentare il budget del SSN? Applicare il fabbisogno medio delle regioni benchmark chiunque esse siano è un’operazione in ogni caso illegittima e distorsiva.
Non condivido quindi la posizione che questo metodo sia comunque un passo in avanti: è invece una regressione, non ha fondamento teorico e non è presente in nessun paese con sistema sanitario decentrato o federale. Vorrà dire qualcosa?
3. Da alcuni commenti traspare una certa confusione tra i costi standard per prestazione, come molti pensano e la L 42/09 autorizza a pensare, e i costi standard per abitante, come invece fa il decreto attuativo. Ciò che tutti hanno in mente, salvo poi aggiungere che è inattuabile, è l’idea di un costo standard per prestazione (un ricovero, una visita, una certa dose di farmaci). Questo metodo (analitico) porterebbe a risultati simili a quelli voluti dalla bozza di decreto. E sarebbe molto più trasparente per i rapporti tra Stato-Regioni e tra Regioni-cittadini. Aprirebbe però la strada a chiedersi anche quante prestazioni debba comprendere lo standard. E un’operazione comunque fattibile, a dispetto dei molti scettici (ho effettuato una simulazione a questo proposito), anzi viene già compiuta con la ponderazione della popolazione e lo si può dimostrare facilmente. Vogliamo parlarne?
La risposta ai commenti
Di Paolo Balduzzi e Alessandro Rosina
il 13/12/2010
in Gender gap, Stato e istituzioni
Da sempre sono le nuove generazioni le forze più dinamiche di una società, quelle che producono innovazione e che sostengono con vigore le ragioni del cambiamento. Secondo la felice espressione del filosofo Walter Benjamin, la gioventù è “quel centro in cui nasce il nuovo”.
Il nostro articolo cerca di rispondere a due interrogativi: a) è vero che in Italia i giovani hanno meno peso e spazio?; e b) il minor peso e spazio delle nuove generazioni nella società italiana è legato alla scarsa capacità di crescita, innovazione, oltre che ai bassi livelli di accountability di partiti e istituzioni?
Per rispondere alla prima domanda abbiamo introdotto il concetto di “degiovanimento” e ci siamo posti il problema di rendere operativa la sua misura, anche al fine di confronti tra Paesi e intertemporali. È difficile invece dare risposte chiare e convincenti al secondo quesito. L’idea è che una società più chiusa, più orientata a mantenere il potere acquisito che ad investire sul cambiamento e sul futuro, darà meno spazio agli outsider (i giovani, ma anche le donne e gli immigrati). D’altro canto, una società nella quale le forze nuove e più dinamiche riescono a guadagnarsi meno spazio, tenderà a essere più rigida e conservatrice. Le relazioni causali sono complesse, perché il “degiovanimento”, come abbiamo scritto altrove, può essere allo stesso tempo causa e conseguenza della scarsa propensione all’innovazione e al cambiamento. Si pensi ad esempio ai giovani più dinamici che dal Sud se ne vanno verso il Nord: spinti da scarsi spazi e opportunità nella loro area di origine, cercano maggiori opportunità ma aumentano allo stesso tempo il “degiovanimento” di tali aree. Lo stesso vale per il brain drain italiano verso l’estero e la scarsa attrazione di giovani cervelli nel nostro Paese. Per questo abbiamo parlato in un precedente articolo di “spirale negativa” da spezzare.
Come spezzarla? L’idea è che restituire più peso ai giovani, quantomeno a livello degli altri Paesi, vada nella direzione giusta. Innanzitutto, eliminando i maggiori vincoli anagrafici previsti dalla nostra Costituzione. In secondo luogo, incentivando i giovani stessi ad essere più partecipativi e aggressivi nei confronti dello status quo. Se non sono gli stessi giovani a picconare i muri di un vecchio sistema che non funziona più, chi deve farlo?
Veniamo, infine, ad alcune risposte più specifiche. Concordiamo con il fatto che, con i giovani, anche donne e immigrati soffrono di un sistema bloccato. Giusto quindi valorizzare meglio il loro ruolo potenziale di innovatori, come abbiamo del resto già scritto in molte altre sedi. Partiti troppo chiusi e autoreferenziali? Certo, e infatti che non basta semplicemente “rottamare”. Il cambiamento deve riguardare più le teste che i volti. Serve un’apertura strutturale al cambiamento e alla società. Interessanti i suggerimenti su fuori sede e università, senz’altro da approfondire. Altri lettori suggeriscono variazioni istituzionali specifiche, in alternativa all’abbattimento delle barrire costituzionali. Innanzitutto, l’indice che proponiamo tiene conto di vincoli anagrafici di accesso ai diritti politici e struttura demografica di un Paese. La specifica legge elettorale adottata in un Paese è indipendente da tutto questo. Il valore dell’indice sarebbe identico sia con legge proporzionale pura sia con legge maggioritaria (più ogni tipo di variante). Tale indipendenza è una forza dell’indice, poiché rende anche possibile i confronti a livello internazionale. Per quanto riguarda inoltre il vincolo di mandato, esso esiste già, ma per i soli sindaci. Alcuni partiti, come il PD, hanno inserito il vincolo di mandato anche per altre cariche, tranne poi prevedere una serie ben numerosa di eccezioni. Il punto che teniamo a sottolineare è che la nostra proposta non richiede alcun tipo di “quote” per la popolazione giovane, bensì pari opportunità. Sarà poi l’elettorato stesso a decidere se un diciottenne, per esempio, merita di essere eletto oppure no. Riguardo infine alla correlazione tra degiovanimento e corruzione, rassicuriamo chi pensa che basti levare qualche outlier per farla saltare. Sui limiti interpretativi in senso causale abbiamo già detto. Inoltre, ovviamente, la corruzione è legata a molti fattori, quindi è del tutto ragionevole che la dispersione dei punti sia ampia. A chi parla impropriamente di “significatività” ricordiamo che qui non abbiamo a che fare con dati campionari e che la relazione studiata è di tipo descrittivo.